« terug naar vorige pagina

Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Warringa

Inschrijfformulier huisartsenpraktijk Warringa

  • Op dit moment is er ruimte voor nieuwe patiënten binnen onze praktijk.
    Na het invullen van het inschrijfformulier zullen uw medische gegevens zullen opgevraagd worden bij uw oude huisarts.
    Voor patiënten die woonachtig zijn in Winterswijk en willen veranderen van huisarts, dient eerst overleg te zijn met de eigen huisarts. We maken hierop een uitzondering als het gaat om gezinshereniging. Neem in deze gevallen contact op met de assistente.

  • Uw persoonlijke gegevens

  • Adres en contactgegevens
  • Zowel vast als mobiel nummer kunnen ingevoerd worden.

  • Overig

  • Gedeelde Ouderschap
    Bij gedeeld ouderschap van kinderen onder 18 jaar graag de contactgegevens en handtekening van beide gezaghebbende ouders:
  • Gezaghebbende 1
  • Gezaghebbende 2

  • Overig
  • Vorige huisarts
    U dient zelf uw medische gegevens op te vragen en de verhuizing door te geven bij u vorige huisarts.
  • LSP en Huisartsenpost
    Vindt u het goed dat als u elders in Nederland een medisch probleem heeft de dokter (bijvoorbeeld HAP arts of specialist elders in Nederland) die u op dat moment helpt inzage heeft in uw medische gegevens?